Manifestações clínicas e diagnóstico da Tuberculose
Entender as manifestações clínicas da tuberculose (TB) é fundamental para identificar precocemente a doença e iniciar o tratamento adequado. A TB é um verdadeiro camaleão clínico, podendo afetar diversos órgãos e apresentar sintomas variados. Vamos decifrar suas características mais comuns, começando pelas manifestações clássicas.
1. Sinais e Sintomas Clássicos
Os sintomas principais da tuberculose pulmonar incluem:
- Tosse por 3 semanas ou mais: Pode ser seca ou produtiva (com catarro).
- Febre vespertina: Geralmente moderada, sem calafrios e frequentemente não ultrapassa 38,5 °C.
- Sudorese noturna: É um sintoma típico, associado ao estágio mais avançado da doença.
- Emagrecimento: Resulta da resposta inflamatória sistêmica e da anorexia comum nesses pacientes.
Esses sinais, muitas vezes negligenciados, devem acender o alerta, especialmente em populações vulneráveis.
2. Diagnóstico Clínico
A tuberculose pode se manifestar em diferentes formas, dependendo do órgão acometido. Abaixo, abordamos as manifestações pulmonares e extrapulmonares.
2.1 Tuberculose Pulmonar
A TB pulmonar é a apresentação mais comum da doença. Dependendo do estágio, os sintomas variam:
- Forma primária:
- Geralmente ocorre após o primeiro contato com o bacilo.
- Mais comum em crianças.
- Apresentação insidiosa: febre baixa, sudorese noturna, inapetência e irritabilidade.
- Forma pós-primária (ou secundária):
- Mais comum em adolescentes e adultos jovens.
- Tosse seca ou produtiva (mucoide, purulenta ou até hemoptise).
- Febre vespertina, sudorese noturna, emagrecimento e anorexia.
- Exame físico: Diminuição do murmúrio vesicular ou mesmo ausculta normal.
- Forma miliar:
- Caracterizada por um padrão radiológico específico.
- Mais comum em imunocomprometidos, incluindo pessoas vivendo com HIV.
- Sintomas inespecíficos como febre, emagrecimento, astenia e tosse.
2.2 Tuberculose Extrapulmonar
A TB extrapulmonar ocorre em cerca de 20% dos casos e sua frequência aumenta em pacientes com HIV.
- TB Pleural:
- Sintomas: Dor torácica pleurítica, febre, tosse seca, astenia e emagrecimento.
- Líquido pleural com características de exsudato, predominância de linfócitos e elevação de adenosina deaminase (ADA).
- TB Ganglionar Periférica:
- Mais comum em PVHIV e crianças.
- Gânglios cervicais aumentados, indolores, endurecidos ou amolecidos.
- TB Meningoencefálica:
- Predomina em crianças e imunossuprimidos.
- Cefaleia, irritabilidade, febre prolongada e rigidez de nuca.
- TB Óssea (Mal de Pott):
- Acomete a coluna torácica e lombar.
- Sintomas incluem dor local, sudorese noturna e limitação de movimentos.
3. Diagnóstico Bacteriológico
3.1. Baciloscopia Direta
Método simples, acessível e amplamente utilizado para identificar bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR). A técnica mais comum é a coloração de Ziehl-Nielsen.
Pontos-chave:
- Detecta entre 60-80% dos casos pulmonares em adultos.
- Sensibilidade reduzida em crianças devido à dificuldade de obtenção de amostras adequadas.
- Importante para iniciar o tratamento em casos de suspeita clínica e radiológica.
Indicações:
- Busca ativa em sintomáticos respiratórios.
- Suspeita de TB pulmonar, independente do tempo de tosse.
- Monitoramento de cura em pacientes com diagnóstico confirmado.
Amostras e Procedimento:
- Coletar duas amostras de escarro, preferencialmente ao despertar.
- Em caso de resultados negativos com alta suspeita clínica, solicitar amostras adicionais.
- Pode ser aplicada a outros materiais biológicos em casos de TB extrapulmonar.
Resultados:
- A leitura segue uma escala padronizada de positividade (+++ para maior quantidade de bacilos).
- Diagnóstico confirmado com baciloscopia positiva e quadro clínico compatível.
Limitações:
- Outros microrganismos podem ser detectados.
- Diagnóstico de certeza requer cultura e/ou testes moleculares.
3.2. Teste Rápido Molecular para Tuberculose (TRM-TB)
Método moderno que utiliza amplificação de ácidos nucleicos para identificar DNA do Mycobacterium tuberculosis e resistência à rifampicina.
Destaques:
- Resultado em aproximadamente 2 horas.
- Sensibilidade: 90% em adultos e 66% em crianças.
- Detecta bacilos vivos ou inviáveis, sendo limitado em casos de retratamento.
Indicações:
- Diagnóstico em adultos e adolescentes com TB pulmonar ou laríngea.
- Triagem de resistência à rifampicina em casos de retratamento e suspeita de falência terapêutica.
- Diagnóstico de TB extrapulmonar em materiais como líquor, gânglios e outros tecidos.
Amostras Comuns:
- Escarro, lavado broncoalveolar, lavado gástrico, líquor e gânglios linfáticos.
Resultados Interpretados:
- MTB não detectado – Negativo.
- MTB detectado sem resistência à rifampicina – TB sensível.
- MTB detectado com resistência – TB resistente.
- MTB detectado com resistência indeterminada – Repetir o teste.
- Resultado inconclusivo – Nova amostra necessária.
Limitações:
- Menor sensibilidade em TB pediátrica e extrapulmonar.
- Não indicado para avaliar falência terapêutica.
3.3. Cultura para Micobactérias, Identificação e Teste de Sensibilidade (TS)
Padrão Ouro:
- A cultura aumenta em até 30% o diagnóstico de TB em pacientes com baciloscopia negativa.
Métodos Disponíveis:
- Sólidos (Löwenstein-Jensen e Ogawa-Kudoh):
- Baixo custo, mas tempo de crescimento mais longo (14 a 30 dias).
- Líquidos (MGIT®):
- Resultados mais rápidos (5 a 12 dias).
Teste de Sensibilidade (TS):
- Sólido: Resultados em até 42 dias.
- Líquido: Resistência detectada em 5 a 13 dias.
Fármacos Testados:
- Isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol e estreptomicina.
4. Diagnóstico por Imagem da Tuberculose
4.1. Radiografia de Tórax
A radiografia de tórax é fundamental para a avaliação inicial e o acompanhamento da tuberculose pulmonar (TB), ajudando a identificar padrões radiológicos típicos da doença, como cavidades, nódulos, consolidações, entre outros. Este exame é solicitado a todos os pacientes com suspeita clínica de TB, sendo combinado com testes laboratoriais para confirmação bacteriológica.
Classificação dos Achados Radiológicos
Os achados nas radiografias de tórax são classificados para facilitar a notificação e o acompanhamento do tratamento:
| Classificação | Achados |
|---|---|
| Normal | Sem alterações indicativas de TB. |
| Suspeito | Alterações como cavidades, nódulos, consolidações, processo intersticial, etc. |
| Sequela | Lesões cicatriciais, bandas, retrações e calcificações. |
| Outras Doenças | Pneumopatias não tuberculosas, como DPOC e outras doenças respiratórias. |
4.2. Tomografia Computadorizada (TC) de Tórax
A tomografia computadorizada (TC) oferece uma visão mais detalhada, sendo indicada principalmente quando a radiografia inicial é normal ou em casos com complicações ou suspeitas de TB extrapulmonar. Este exame é essencial para diferenciar a TB de outras condições pulmonares, especialmente em pacientes imunossuprimidos.
Alterações Radiológicas na TC
A TC pode identificar tanto sinais de atividade quanto de sequela de TB, com a possibilidade de detectar alterações pequenas ou sutis que não aparecem na radiografia de tórax.
| Sinais Sugestivos de TB Ativa | Sinais de Sequela de TB |
|---|---|
| Cavidades com paredes espessas | Cavidades com paredes finas |
| Nódulos centrolobulares de distribuição segmentar | Nódulos calcificados |
| Consolidações | Bandas e bronquiectasias de tração |
| Espessamento das paredes brônquicas | Espessamento pleural |
| Aspecto de “árvore em brotamento” | |
| Massas |
Vantagens da TC
- Maior sensibilidade para detectar pequenas alterações pulmonares.
- Possibilita diferenciação de outras doenças torácicas.
- Essencial para acompanhamento de complicações ou sequela após tratamento.
Atenção!!!
Todo paciente diagnosticado com tuberculose deve ser testado para HIV. E caso o teste para HIV seja positivo, o paciente deve ser direcionado ao Serviço de Atenção Especializada (SAE) ou unidades dispensadoras de medicamentos para PVHIV para o início do tratamento antirretroviral (TARV) e continuidade do tratamento para TB. O diagnóstico precoce da infecção pelo HIV tem grande impacto no manejo clínico de ambos os quadros.
Dicas Práticas Medspacy
- Em áreas de alta prevalência de TB, qualquer paciente com tosse por mais de 3 semanas deve ser investigado para a doença.
- Valorize história de contato com pacientes com TB ativa.
- Não descarte TB em pacientes com sintomas inespecíficos, especialmente imunocomprometidos.
- Use a radiografia de tórax como exame complementar inicial em todos os casos de suspeita de TB.
- Realize a tomografia apenas quando houver suspeita clínica persistente, mesmo com radiografia normal, ou em casos imunossuprimidos.
- Registre e classifique corretamente os achados radiológicos para monitoramento e acompanhamento adequado dos pacientes com TB.
A integração entre o diagnóstico clínico, de imagem e os exames laboratoriais é crucial para um diagnóstico preciso e para o monitoramento eficaz da evolução da tuberculose.