Tratamento da insuficiência cardíaca

O manejo da insuficiência cardíaca (IC) é tanto uma arte quanto uma ciência, e o sucesso depende de intervenções rápidas na emergência e de estratégias bem definidas no acompanhamento ambulatorial. Este guia prático aborda o tratamento desde a descompensação até a estabilização a longo prazo, com foco exclusivo em práticas que funcionam.

Insuficiência Cardíaca Descompensada na Emergência

A apresentação mais comum é a congestão pulmonar aguda ou edema agudo de pulmão. Aqui, o mantra é oxigenação, redução de pré-carga e controle da causa subjacente.

Oxigenação e Ventilação:

  • Administre oxigênio suplementar para manter a saturação > 90%.
  • Use ventilação não invasiva (CPAP ou BiPAP) nos casos de insuficiência respiratória aguda.

Redução da Pré-carga:

  • Furosemida IV: Inicie com 20-40 mg, ajustando conforme a diurese e o peso seco estimado do paciente.
  • Nitratos (nitroglicerina sublingual ou IV): Dose inicial 5-10 mcg/min, titulação progressiva para alívio de congestão e redução da pressão arterial, se tolerado.

Redução da Pós-carga (quando necessário):

  • Nitroprussiato de sódio: Indicado para pacientes hipertensos com congestão grave, com início em 0,3 mcg/kg/min, aumentando conforme necessário.

Suporte Inotrópico (apenas se hipotensão com baixo débito):

  • Dobutamina IV: Dose inicial 2-5 mcg/kg/min, ajustando conforme a resposta clínica.
  • Em casos refratários, considere noradrenalina para suporte vasopressor.

Monitoramento rigoroso:

  • Controle hemodinâmico contínuo.
  • Exames laboratoriais (BNP/NT-proBNP, função renal).
  • ECG para excluir arritmias.

Transição do Cuidado para o Ambiente Ambulatorial

Uma vez estabilizado, o objetivo passa a ser otimizar o tratamento a longo prazo.

Tratamento Não-Farmacológico

  • Dieta e Restrição de Sódio:
    • Consumo diário < 2 g de sódio.
    • Restrição hídrica (1,5 L/dia) para pacientes com sinais de hipervolemia.
  • Exercício supervisionado:
    • Reabilitação cardíaca, idealmente com treinamento físico progressivo.
  • Vacinação:
    • Influenza anual e Pneumococcus a cada 3-5 anos.
  • Controle de fatores de risco:
    • Cessar tabagismo e evitar AINEs.

Tratamento Farmacológico Baseado em Evidências

  • IECA ou BRA (Início e Progressão para Dose-Alvo):
    • Captopril: Início 6,25 mg 3x/dia → Dose alvo 50 mg 3x/dia.
    • Enalapril: Início 2,5 mg 2x/dia → Dose alvo 20 mg 2x/dia.
    • Substitua por BRA (ex.: Losartan) em caso de intolerância ou tosse persistente.
  • Betabloqueadores (Introduza após estabilização):
    • Bisoprolol: Início 1,25 mg/dia → Dose alvo 10 mg/dia.
    • Carvedilol: Início 3,125 mg 2x/dia → Dose alvo 25-50 mg 2x/dia.
  • Antagonistas de Aldosterona:
    • Espironolactona: Início 12,5 mg/dia → Dose alvo 50 mg/dia.
    • Diuréticos de Alça (apenas para controle de sintomas de congestão):
    • Furosemida: Início 20 mg/dia, ajustando conforme sintomas e balanço hídrico.
  • Hidralazina + Nitratos:
    • Alternativa para pacientes com contraindicação a IECA/BRA, especialmente afrodescendentes.
  • Ivabradina (frequência cardíaca elevada apesar do betabloqueador):
    • Dose inicial 5 mg 2x/dia.
  • Anticoagulação:
    • Em pacientes com fibrilação atrial ou alto risco tromboembólico.

Monitoramento Regular

  • Peso diário: Ganho > 2 kg em 3 dias exige intervenção precoce.
  • Função renal e eletrólitos: A cada ajuste de medicamentos ou sinais de descompensação.

Casos Refratários e Intervenções Avançadas

Se o paciente permanece sintomático ou descompensado:

  • Terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC): Indicado para FEVE < 35% com QRS > 150 ms.
  • Dispositivos de Assistência Ventricular: Como ponte para transplante ou terapia paliativa em casos selecionados.
  • Transplante Cardíaco: Opção definitiva para pacientes com IC terminal refratária.
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