Tratamento de Úlceras Gástricas
Redução da Acidez Gástrica
O tratamento de úlceras gástricas envolve a redução da acidez gástrica para promover a cicatrização. Os inibidores da bomba de prótons (IBPs) são a base da terapia devido à sua capacidade de suprimir eficazmente a secreção ácida gástrica. As Diretrizes de Prática Clínica Baseada em Evidências para Doença Ulcerosa Péptica recomendam IBPs como primeira escolha para terapia não erradicadora em casos de úlceras não relacionadas ao H. pylori, não relacionadas a AINEs ou pacientes H. pylori positivos sem indicação para terapia de erradicação. Doses padrão de IBPs como omeprazol 20 mg/dia, lansoprazol 30 mg/dia, pantoprazol 40 mg/dia ou rabeprazol 20 mg/dia por 2 a 4 semanas são mais eficazes do que doses padrão de antagonistas dos receptores H2 na cicatrização de úlceras duodenais e gástricas. Pacientes com úlceras gástricas devem receber doses padrão de IBPs por um período de tempo mais longo (4 a 8 semanas).
Manejo de Úlceras Relacionadas a AINEs
Para pacientes com úlceras relacionadas a AINEs, é recomendado interromper o uso de AINEs e fornecer terapia antiúlcera com um IBP. Se o uso de AINEs precisar continuar, a úlcera é tratada com um IBP. Em casos de úlceras H. pylori positivas, a terapia de erradicação combinada com um IBP é recomendada para reduzir a recorrência da úlcera.
Uso de Inibidores da Bomba de Prótons (IBPs)
Os IBPs também são indicados para a cicatrização de úlceras gástricas associadas a AINEs e para terapia de manutenção para prevenir a recorrência de úlceras. A dose recomendada de omeprazol varia dependendo da indicação, variando de 20 mg uma vez ao dia por 4 semanas a 60 mg uma vez ao dia para condições hipersecretoras patológicas. A dose recomendada para a cápsula de liberação retardada de lansoprazol também varia dependendo da indicação, variando de 15 mg uma vez ao dia por 4 semanas a 60 mg uma vez ao dia para condições hipersecretoras patológicas.
Considerações e Efeitos Colaterais
É importante observar que, embora os IBPs sejam eficazes na manutenção da remissão sintomática e endoscópica de distúrbios pépticos ácidos, seu uso a longo prazo pode estar associado a efeitos colaterais potenciais, e esforços devem ser feitos para reduzir o uso inadequado de IBPs no ambiente hospitalar.
Erradicação do H. pylori
Tratamento de Primeira Linha
A erradicação do Helicobacter pylori (H. pylori) é um componente crítico no manejo de doenças associadas ao H. pylori, incluindo doença ulcerosa péptica e prevenção do câncer gástrico. O Relatório de Consenso Maastricht IV/Florença do Grupo de Estudo Europeu sobre Helicobacter (EHSG) fornece diretrizes para o manejo da infecção por H. pylori. De acordo com essas diretrizes, o tratamento de primeira linha recomendado para erradicação do H. pylori é uma combinação de um inibidor da bomba de prótons (IBP) e dois antibióticos, geralmente claritromicina e amoxicilina ou metronidazol, por 7-14 dias. A escolha dos antibióticos pode ser influenciada pelos padrões locais de resistência a antibióticos, e se a resistência for conhecida ou suspeita, antibióticos alternativos podem ser usados.
Tratamento de Segunda Linha
Em casos de falha no tratamento, a terapia de segunda linha deve ser orientada pelo teste de sensibilidade a antibióticos sempre que possível. Os regimes de segunda linha comuns incluem terapia quádrupla contendo bismuto ou terapia tripla baseada em levofloxacino. O uso de tratamento personalizado com base em marcadores genéticos de resistência do H. pylori tem sido associado a maior sucesso na erradicação.
Intervenção Cirúrgica
Indicações Cirúrgicas
A intervenção cirúrgica para úlceras gástricas é indicada em casos de complicações como perfuração, sangramento refratário ao tratamento endoscópico ou suspeita de malignidade. As diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES) fornecem recomendações para o manejo de úlceras pépticas perfuradas e sangrantes. Para úlceras perfuradas, a cirurgia é indicada quando há um atraso significativo após a perfuração, presença de ascite maciça ou estômago cheio, e em pacientes com mais de 70 anos ou com um distúrbio geral, ou sinais vitais instáveis. Para úlceras sangrantes, a cirurgia é recomendada quando a hemostasia endoscópica falha, especialmente em pacientes mais velhos ou em condição física ruim.
A escolha do procedimento cirúrgico depende da localização e do tamanho da úlcera e da condição geral do paciente. As úlceras gástricas geralmente são tratadas por gastrectomia parcial ou excisão local, especialmente quando há suspeita de malignidade. Para úlceras sangrantes, a abordagem cirúrgica pode envolver sutura da úlcera, sutura por baixo ou ressecção. A endoscopia intraoperatória pode ser usada para localizar o local de sangramento e guiar a intervenção cirúrgica.
As diretrizes do Comitê de Endoscopia da British Society of Gastroenterology (BSGEC) sugerem que a operação mínima necessária para interromper o sangramento deve ser realizada em pacientes idosos e em condições físicas ruins. As diretrizes da WSES também recomendam considerar a estabilidade hemodinâmica do paciente e a falha nos tratamentos endoscópicos ou de angioembolização ao decidir sobre a intervenção cirúrgica.