Bloqueio atrioventricular de 3° grau

O Bloqueio Atrioventricular de Terceiro Grau, ou bloqueio completo, é a forma mais grave dos bloqueios atrioventriculares. Ele ocorre quando nenhum impulso elétrico dos átrios é conduzido para os ventrículos, resultando em dissociação elétrica completa entre as câmaras cardíacas. Isso exige reconhecimento imediato no Eletrocardiograma (ECG), já que é uma condição que pode ser fatal se não tratada rapidamente.

Fisiopatologia

No BAV de 3° Grau, o nó AV está completamente bloqueado.

Os átrios continuam sendo ativados pelo nó sinoatrial (marca-passo primário).

Os ventrículos dependem de um marca-passo de escape (secundário):

  • Escape juncional: Origem acima ou no feixe de His, com QRS estreito e frequência de 40-60 bpm.
  • Escape ventricular: Origem no sistema His-Purkinje ou fibras ventriculares, com QRS largo e frequência de 20-40 bpm.

Essa dissociação atrioventricular resulta em ritmos independentes entre átrios e ventrículos.

Características no Eletrocardiograma (ECG)

  1. Dissociação Completa Entre Ondas P e Complexos QRS Não há relação fixa entre as ondas P (atividade atrial) e os complexos QRS (atividade ventricular).
  2. Ondas P em Ritmo Regular Ritmo atrial comandado pelo nó sinoatrial, com frequência normal (60-100 bpm).
  3. Complexos QRS em Ritmo Independente
    • Escape juncional: QRS estreito (40-60 bpm).
    • Escape ventricular: QRS largo (20-40 bpm).
  4. Ausência de Prolongamento Progressivo do PR Difere dos bloqueios de 1° e 2° grau, pois o PR não é contínuo ou cíclico.

Exemplo de ECG do BAV de 3° Grau:

  • Ondas P regulares a uma frequência de 80 bpm.
  • QRS regulares a uma frequência de 30 bpm, sem relação com as ondas P.

Causas e Fatores de Risco

O bloqueio atrioventricular (AV) de terceiro grau, ou bloqueio AV completo, pode ser causado por uma variedade de condições, tanto congênitas quanto adquiridas. As causas adquiridas são mais comuns e incluem:

  1. Degenerativas: As doenças de Lev e Lenegre são as causas mais comuns de bloqueio AV em pacientes idosos, associadas ao envelhecimento, hipertensão crônica e diabetes mellitus.
  2. Infecciosas: A cardite de Lyme é uma causa infecciosa importante, especialmente em áreas endêmicas, e o bloqueio pode ser reversível com tratamento adequado. Outras infecções incluem endocardite bacteriana com abscesso perivalvar e doença de Chagas.
  3. Isquêmicas: O infarto agudo do miocárdio, particularmente o infarto da parede inferior, pode levar a bloqueio AV, que pode ser reversível com o tratamento da isquemia subjacente.
  4. Iatrogênicas: Medicamentos que afetam a condução AV, como beta-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio (verapamil, diltiazem) e antiarrítmicos, são causas comuns. Procedimentos médicos, como ablação por cateter e cirurgias cardíacas, também podem resultar em bloqueio AV.
  5. Inflamatórias/Infiltrativas: Doenças como miocardite, amiloidose e sarcoidose cardíaca podem afetar o sistema de condução.
  6. Congênitas: Incluem bloqueio AV congênito associado a anticorpos maternos anti-SSA/Ro-SSB/La, frequentemente em mães com lúpus eritematoso sistêmico.

Manifestações Clínicas

O quadro clínico do BAV de 3° Grau varia de acordo com a frequência ventricular e a funcionalidade do marca-passo de escape:

  1. Assintomático (Raro): Pacientes com escape juncional eficaz podem ter poucos sintomas.
  2. Sintomas Relacionados à Baixa Perfusão Cerebral: Tontura, síncope (síndrome de Stokes-Adams).
  3. Sintomas de Insuficiência Cardíaca: Dispneia, edema, cansaço extremo, especialmente em escapes ventriculares lentos.
  4. Parada Cardíaca: Frequência ventricular inadequada pode levar à assistolia ou morte súbita.

Diagnóstico Diferencial

Outras condições que podem simular dissociação AV:

  • Taqicardia Ventricular com Dissociação AV: Ondas P dissociadas, mas QRS taquicárdico.
  • Flutter ou Fibrilação Atrial: Podem causar confusão com ritmos regulares e independentes.

No caso de dúvida, a correlação clínica e monitorização contínua auxiliam na diferenciação.

Conduta Prática e Manejo do BAV de 3° Grau

O manejo depende da presença de sintomas, etiologia e estabilidade hemodinâmica.

  1. Paciente Estável:
    • Monitoramento: ECG contínuo em ambiente hospitalar.
    • Tratamento da Causa Subjacente: Ajuste ou suspensão de medicamentos causadores.
    • Marcapasso Definitivo: Indicado em todos os casos de BAV de 3° Grau persistente.
  2. Paciente Instável:
    • Intervenções Imediatas: Oxigênio suplementar, acesso venoso.
    • Atropina: Pode ser tentada, mas frequentemente ineficaz no bloqueio completo.
    • Marcapasso Transcutâneo: Temporário até implante de marcapasso definitivo.
    • Implante de Marcapasso Definitivo: Sempre indicado em bloqueio completo, mesmo que transitório.

Prognóstico

O BAV de 3° Grau tem prognóstico variável, mas é geralmente grave sem tratamento. O implante de marcapasso definitivo melhora significativamente a sobrevida e a qualidade de vida.

Resumo Prático

  1. Diagnóstico no ECG:
    • Dissociação completa entre ondas P e QRS.
    • Ritmos independentes e escape ventricular/juncional.
  2. Reconheça Situações de Emergência:
    • Paciente instável requer intervenção imediata com marcapasso temporário.
  3. Trate a Causa Subjacente:
    • Medicamentos, isquemia, ou doenças infecciosas.
  4. Implante de Marcapasso Definitivo:
    • É a única solução definitiva para todos os casos de BAV de 3° Grau.
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